今年起，聊城全面实施居民大病保险制度

为进一步健全我市居民医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，有效减轻参保居民医疗费用负担，经市政府同意，近日，聊城市人民政府办公室下发《关于开展居民大病保险工作的意见》。今年起，聊城全面实施居民大病保险制度。

　　■新政

　　《关于开展居民大病保险工作的意见》下发

　　今年已发生的大病医疗费用

　　将会进行补偿

　　为进一步健全我市居民医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，有效减轻参保居民医疗费用负担，经市政府同意，近日，聊城市人民政府办公室下发《关于开展居民大病保险工作的意见》。自2014年起，全面实施居民大病保险制度，对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿;逐步完善政策和管理办法，提高大病保障水平，形成规范运作、可持续发展的长效机制，有效减轻参保居民医疗费用负担。

　　据了解，居民大病保险的保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法。参保居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险合规医疗费用具体范围，按照省有关规定执行。

　　居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。筹资标准按照省统一规定的标准执行，逐步建立和完善基金划拨、个人缴费等多渠道筹资机制，不断增强保障能力。

　　居民大病保险起付标准参照我省上一年度居民年人均可支配收入情况确定，实际支付比例不低于50%。建立支付标准动态调整机制，根据筹资标准和居民年人均可支配收入变化等因素，适时进行调整。在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，民政、卫生和计生部门对救助对象再按规定给予一定救助。

　　大病保险按照省级统筹的要求，统一政策，统一招标或谈判，由省统一选定的商业保险机构负责经办。居民大病保险制度实施后，居民基本医疗保险支付水平不降低。

　　据了解，为确保居民大病保险工作的顺利推进，聊城市人力资源和社会保障局、聊城市发展和改革委员会、聊城市财政局、聊城市卫生和计划生育委员会、聊城市民政局、聊城市保险行业协会联合下发了“关于2014年聊城市居民大病保险工作实施方案的通知”。

　　为做好我市居民大病保险工作，根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》(鲁政办发[2014]13号)、山东省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》(鲁人社字[2014]172号)、《聊城市人民政府办公室关于开展居民大病保险工作的意见》(聊政办发[2014]34号)，制定《2014年聊城市居民大病保险工作实施方案》，将在居民基本医疗保障基础上，探索建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式，形成我市居民大病保险资金筹集拨付、医疗费用补偿、经办服务监管运行机制，为参保居民提供高效便捷的医疗费用结算服务。

　　■看点

　　支付标准

　　今年个人年最高补偿

　　限额为20万元

　　2014年，城乡居民患儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类原新农合规定的重大疾病的合规医疗费用范围，仍按原省卫生厅等部门《关于印发<20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)>的通知》(鲁卫农卫发[2013]2号)规定执行。城乡居民患其他疾病的大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录执行。

　　2014年，城乡居民患原新农合规定的20类重大疾病所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。

　　2014年，城乡居民患原新农合规定的20类重大疾病以外其他疾病所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以下部分不予补偿，1万元以上10万元以下部分给予50%的补偿，10万元以上部分给予60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。

　　自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。

　　筹资标准

　　32+3元的模式筹资

　　参保个人不缴费

　　按照省统一要求，2014年居民大病保险按每人32+3元的模式筹资，参保个人不缴费，其中32元从居民基本医疗保险基金中划拨，3元由基本医疗保险统筹地区政府负担。各县(市、区)要按照居民参保人数和人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，并将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%，经省人力资源和社会保障厅会同省发展改革委、财政厅、卫生和计生委统一对商业保险机构经办情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。统筹地区医疗保险经办机构拨付居民大病保险资金，按照财政部等部门《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险财务列支办法的通知》(财社[2013]36号)、《关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》(财会[2013]21号)执行，并按《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》等规定进行账务处理。

　　过渡政策

　　20类重大疾病今年单独给予补偿

　　今年我市制定了20类重大疾病医疗保险过渡政策。对原新农合重大疾病医疗保险确定的20类重大疾病，2014年单独给予补偿。农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分，给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿。患2O类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，按医疗费用额度补偿的办法给予补偿，但按医疗费用额度和按病种补偿合计，每人每年最高给予20万元补偿。

　　20类重大疾病具体病种的确定，仍按原省卫生厅等部门《关于印发<山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)>的通知》(鲁卫农卫发[2012]6号)规定执行。20类重大疾病中，血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊，其他13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》和国家卫生和计生委制定的临床路径执行。

　　2014年，居民大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。20类重大疾病合规医疗费用范围，按原省卫生厅等部门《关于印发<2O类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)>的通知》(鲁卫农卫发[2013]2号)规定执行。

　　■链接

　　居民大病保险承办和经办管理服务

　　根据鲁政办发[2014]13号文件规定，2014年，省人力资源和社会保障厅与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司暂续签1年承办合同，其中聊城市由中国人民财产保险股份有限公司聊城分公司承办。按照收支平衡、保本微利的原则，承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%;超过2%的部分返还基本医疗保险基金;亏损由商业保险机构承担。按照《社会保险个人权益记录管理办法》(人力资源和社会保障部令第14号)的规定，商业保险机构应承诺对参保人员的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

　　商业保险机构要根据承办居民大病保险业务的要求，扎实做好相关工作。在各县(市、区)设立经办服务机构，配备必要的工作人员，主动与当地医疗保险经办机构配合实现对参保人员一站式服务。在财政、人社部门认定的国有或国有控股商业银行设立居民大病保险资金支出户，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。按照省信息化建设的有关标准和要求，建立和完善居民大病保险信息系统，与相应的人力资源和社会保障部门信息系统搞好对接，与定点医疗机构互联互通。做好居民大病保险统计工作，每季度将居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送同级人力资源和社会保障局。定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督，协助医疗保险经办机构做好医疗费用审核等有关工作。

　　经办流程

　　居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。