聊城跃居全省医保待遇较高地区

    市委书记、市人大常委会主任林峰海在中共聊城市委第十二届四次全体（扩大）会议上提出，建成以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以社会福利、社会救助为基础，覆盖全民的社会保障体系，不断提高社会保障水平。

    聊城这些年的医疗保障水平逐步提高，通过不断提高报销比例、封顶线，降低住院起付线和药品、诊疗首负比例等措施，已成全省医保待遇较高的地区。

    血液透析、阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等90余个单病种实行限额付费治疗；

    全市范围内全面实现了参保范围、筹资标准、支付标准、基金管理、经办流程和服务网络的六统一，做到了“同市同待遇”；

    目前，城镇职工医保政策范围内住院报销比例——在职职工达到85%以上，退休职工达到88%以上，医保基金最高支付限额由最初的7万元逐步提高到25万元，25万元以上再报销35%，门诊慢性病病种由原来的31种扩大到39种；

    城镇居民医保住院报销比例提高10%，成年居民最高支付限额由3万元逐步提高到10万元，未成年居民由6万元提高到12万元，居民医保门诊统筹报销范围由原来的6种扩大到16种……

    限额付费治疗——90余个单病种实行限额付费治疗

    聊城市人力资源和社会保障局的一位负责人说，聊城探索建立了与定点医疗机构的谈判机制，试行限额付费，通过与医疗机构谈判。具体说就是医疗保险经办机构作为第三方，代表参保人购买医疗服务，针对诊断明确、并发症少、诊疗手段确定的一些病种，在核定治疗费、检查费、药品费等费用标准后，将以上费用进行打包，确定一个合理的总收费标准，然后与医疗机构进行协商，发挥医保团购优势，降低收费标准。

    比如，自2012年3月份起，血液透析医疗费标准由500多元降到350元，并对透析费取消起付标准和首负比例。

    这位负责人进一步解释说，提高报销比例享受慢性病门诊就医待遇的血液透析（或血液滤过）患者，在任何一家医院做血液透析门诊治疗，血液透析的收费标准每次不超过350元（含透析用药），血液滤过每次不超过800元。

    参加城镇职工医疗保险的在职职工和退休人员，血液透析费医保报销比例由原来的85%提高到95%；血液滤过费用在职职工报销比例为85%，退休人员报销比例为90%。

    参加城镇居民医疗保险的人员发生的血液透析费，未成年人报销比例提高到75%，成年人报销比例提高到65%；血液滤过费报销比例统一为65%。

    目前，聊城市血液透析定点医院是聊城市人民医院、聊城市中医医院、聊城市第三人民医院、聊城国际和平医院、聊城光明眼科医院。

    患者在定点医疗机构就医时，医疗费可以通过网络即时结算，个人只需拿按政策规定的自负部分，其余费用由医疗保险处与定点医疗机构进行结算。

    一个数字可以说明新政的效果，一个年度内，实行限额付费治疗后患者个人支付的医疗费由1万多元降低到2000元左右，减负比例达80%以上。

    其实，实行限额付费治疗的还有阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等90余个单病种手术。单病种限额在1000元以下的不设起付标准，1000元至2000元起付标准为200元，2000元以上的起付标准为300元。

    这种按病种限额进行付费的方式也称为“单病种结算”，个人自负以外的医疗费由医疗保险处与定点医疗机构进行结算，超出病种限额以上的部分由定点医疗机构承担，不得让患者自负。

    单病种结算标准因病而定，有利于促进临床医生因病施治，规范医疗服务行为，在保证医疗质量的前提下，减少不合理费用，节约医保基金支出，定点医疗机构也有一定的利润。实行单病种结算后，人均住院费用和自负比例明显降低，有效减少过度医疗、医药费虚高问题。

    同市同待遇——聊城职工医保实现“同市同待遇”

    目前，全市范围内全面实现了参保范围、筹资标准、支付标准、基金管理、经办流程和服务网络的六统一，做到了“同市同待遇”。 同时做好了基金收支的预决算，逐步落实全市医保基金的统一上缴和统筹使用。 

    聊城市职工医保自2000年10月开始启动，当时各县（市、区）之间经济发展状况、医疗消费水平差别较大，采取了市、县（区）分级统筹的办法。

    可是，由于各县（市、区）职工医保政策不一致，造成县（市、区）间的职工参保缴费、享受待遇有差别，参保职工相互攀比，心理不平衡。

    还有，医保基金管理分散，不能发挥“大数法则”作用，抗风险能力比较差，造成医保待遇较低。此外参保职工在市内定点医疗机构异地就医，个人需要全额垫付医疗费，造成医疗费报销的麻烦，也加重了参保职工的经济负担。

    因此，从2011年聊城开始推进职工医保市级统筹工作，市政府出台了《聊城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》，要求按照整体推进、分步实施的办法。

    市县两级人力资源和社会保障部门作为主管部门，积极会同财政、卫生、审计等部门，首先在市直、东昌府区、开发区实行职工医保市区统筹，随后将临清、茌平、东阿、冠县纳入了市级统筹，最后将阳谷、高唐、莘县的职工医保纳入市级统筹，最终实现“同市同待遇”。

    职工医保实行市级统筹后，参保职工从可多方面受益。医保基金最高支付限额提高到25万元，县（市、区）比市级统筹前提高了5万元至10万元不等；住院报销比例也有了不同程度的提高。

    市级统筹实施后，参保职工在市辖区范围内所有医疗保险定点医院住院，可凭《医疗保险证》办理医保联网住院手续，医疗费在出院时通过计算机网络直接结算，个人不需再全额垫付，只需拿自负部分的医疗费，其余部分由所住定点医院垫付。

    现在全市范围内实行统一的医疗保险政策，既方便了参保职工看病就医，又有利于定点医疗机构提供高效率的医疗服务。

    医保待遇——聊城成为全省医保待遇较高的地区

    目前，全市9个医保经办机构、160余家定点医疗机构全部实行了医保医师制度，将4865名医保医师纳入数据库管理；同时完善量化考核指标，实现了门诊慢性病和住院处方的即时上传。

    聊城还在规范了医疗行方面加大了管理力度，过去的一年，分三批通报处理医保医师102 名，其中暂停医保医师资格14名，严重警告45名，警告43名，在医疗机构和医师中间震动很大，并在全省医疗保险工作会议上介绍了医保医师管理的典型做法。

    值得一提的是，近年来，聊城通过不断提高报销比例、封顶线，降低住院起付线和药品、诊疗首负比例等措施，医疗保障水平逐步提高，已经成为全省医保待遇较高的地区。

    在城镇职工医保上，目前政策范围内住院报销比例是，在职职工达到85%以上、退休职工达到88%以上；医保基金最高支付限额由最初的7万元逐步提高到25万元，25万元以上再报销35%。

    在城镇居民医保上，政策范围内住院报销比例提高10%，成年居民最高支付限额由3万元逐步提高到10万元，未成年居民由6万元提高到12万元。同时聊城提高了政府补助标准，从每人每年200元提高到240元。

    值得关注的是，聊城将职工医保门诊慢性病病种由原来的31种扩大到39种，新纳入了扩张性心脏病、原发性血小板增多症、血友病、自体免疫性溶血性贫血等8个病种；居民医保由原来的6种扩大到16种，将脑血管病、冠心病、高血压病、糖尿病、肝硬化等10个常见病、多发病纳入门诊统筹报销范围，减轻参保人员的门诊医疗负担。

    聊城还全面开展医保惠民门诊，将冠心病、脑血管病等11个病种的门诊输液医疗费纳入报销范围，将试点由1家扩大到7家，在方便参保患者门诊就医的同时，避免轻病住院、过度诊疗，减少了基金支出。

    另外，聊城督促指导各县（市、区）逐步实行定额结算、单病种结算和据实结算的复式结算办法，遏制医疗费的不合理增长。

    为方便参保人异地就医，聊城将在济南市联网结算的定点医院由11家扩大到23家。同时与省内外的周边地市德州、菏泽、滨州、济宁、淄博、河南濮阳、河北邯郸等签定异地就医协作协议，初步解决了对异地就医的医疗管理问题。

    医保覆盖率——职工和城镇居民医保覆盖率达97%

    来自聊城市人力资源和社会保障局的统计数据显示，截至2012年12月底，全市参保155.7万人，比上年新增41850人，完成省、市下达扩面任务的583%，覆盖率达97%以上。

    其中，参保居民99.78万人，比上年新增28536万人，完成全年任务的920%；全市职工医保基金收缴109345万元，完成省、市下达征缴任务的119%，比2011年底增收26093万元，增长31.3%。 

    全市居民医保基金收入16210万元，比上年增收1654万元，增长11.4%；其中各级财政补助资金14046万元，个人缴费2164万元。 

    2013年，聊城将继续巩固和扩大医保覆盖面，完善居民医保参保登记办法，探索依托社区卫生服务中心、门诊、卫生室等基层定点医疗机构，进行充分地宣传发动，消灭扩面死角，做到应保尽保。

    聊城还将针对灵活就业人员参保的不确定性以及城镇居民实行自愿参保政策的情况，完善鼓励早参保、连续缴费工作机制。同时加大基金稽核与征缴力度，加强对缴费基数和人数的稽核，促使参保单位据实足额缴费。

    一个利好消息是，聊城还继续在减轻参保人员负担特别是在居民医保上调整政策，提高报销比例和最高支付限额，并开展城镇居民医保大病保险，用于支付基本医保封顶线以上医疗费用。

    聊城还将完善市级统筹政策和操作办法，重点完善基金预算制度，搞好基金收支预算管理，改进上缴下拨机制，明确市、县两级政府责任，强化预算约束，同时做好医保关系跨地区、跨制度转移接续工作，研究解决转移接续中的缴费年限计算等问题。

    推进支付方式改革也是聊城今年的一项重点工作，加强对定点医院的宏观管理，将基金收支预算管理与医疗费结算相结合，实行医保付费总额控制；建立健全谈判和招投标机制，逐步扩大谈判议价的范围，合理确定药品、检查和医用材料价格。

    通过支付方式改革，增强医保对医疗行为的激励约束作用，引导医疗机构主动控制成本，提供规范、合理的医疗服务，切实减轻群众的医疗费负担。

    值得注意的是，聊城将配合推进省级就医结算平台建设，逐步实现全省范围内异地就医即时结算，方便参保人员就医。

（记者 孙克峰 通讯员 李鑫）